Skip to content
Seminar & Workshop
Opening
GEOSC
Paper & Poster Competition
Geophoto Competition
Geosketch Competition
Geology Olympic Games
LKTIN
Dharma Baruna
Atra Abisatya
Closing
Menu
Seminar & Workshop
Opening
GEOSC
Paper & Poster Competition
Geophoto Competition
Geosketch Competition
Geology Olympic Games
LKTIN
Dharma Baruna
Atra Abisatya
Closing
Search
Close
FORMULIR REGISTRASI GEOLOGY OPEN CHALLENGE 2022
Univesitas
Tim
I
II
Pas Foto (3x4)
Nama Lengkap
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Kewarganegaraan
Alamat
Nomor Identitas (NIM/NPK)
Nomor Telepon
Alamat Surel
Instagram
Riwayat Penyakit
Tidak ada
Alergi (Makanan maupun Kondisi)
Pengalaman Berkegiatan Alam
Tidak ada
Jurusan
Semester
Ukuran Baju
XXL
XL
L
M
S
XS
Kontak Darurat
Nama
Keterangan
Pas Foto (3x4)
Nama Lengkap
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Kewarganegaraan
Alamat
Nomor Identitas (NIM/NPK)
Nomor Telepon
Alamat Surel
Instagram
Riwayat Penyakit
Tidak ada
Alergi (Makanan maupun Kondisi)
Pengalaman Berkegiatan Alam
Tidak ada
Jurusan
Semester
Ukuran Baju
XXL
XL
L
M
S
XS
Kontak Darurat
Nama
Keterangan
Pas Foto (3x4)
Nama Lengkap
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Kewarganegaraan
Alamat
Nomor Identitas (NIM/NPK)
Nomor Telepon
Alamat Surel
Instagram
Riwayat Penyakit
Tidak ada
Alergi (Makanan maupun Kondisi)
Pengalaman Berkegiatan Alam
Tidak ada
Jurusan
Semester
Ukuran Baju
XXL
XL
L
M
S
XS
Kontak Darurat
Nama
Keterangan
Scan Tanda Tangan Ketua Himpunan
Scan Tanda Tangan Ketua Tim
Ketersediaan
Dengan ini bersedia mengikuti seluruh rangkaian acara Geology Open Challenge 2022 dan mematuhi peraturan dan ketentuan yang telah ditetapkan panitia
Kirim
